医疗保险的外部风险

1. 医疗保险的外部风险

外部性又称外部经济或外部效应,是指某些个人或企业的经济行为影响了其他人或企业,却没有为之承担应有的成本费用或没有获得应有的报酬现象。外部性可以分为正外部性和负外部性,正的外部性称为外部收益,是指某个经济行为主体的活动使他人或社会收益,而受益者无需花费代价。负的外部性又称为外部成本,是指某个经济行为主体的经济活动使他人或社会受损,而造成这种损失的人却没有为此承担相应的成本。医疗保险对社会而言具有正外部性,并且这种正外部性和疾病风险的负外部性是紧密联系的。疾病风险的负外部性是指疾病不仅给患者本人带来痛苦,对患者的亲人和家庭也产生了负面影响。患者的亲人不仅要承受巨大的心理压力和打击,也要面临家庭收入减少和医疗费用的支付等经济损失。      此外,健康也是一种社会资本,对社会来说,个体患病意味着劳动力的流失,影响整个社会生产力的发展。医疗保险的外部效益主要体现在被保险人发生疾病风险时,对被保险人的医疗费用进行偿付,以分散疾病经济损失,减少因病致贫、因病返贫家庭数量的增加,保障患者基本生活,维护社会稳定。同时,医疗保险还可以对劳动者的收入进行一定的补偿,减少劳动者的后顾之忧,防止社会劳动力的数量的减少。在单纯的市场机制下,存在供给小于需求的现象,需要政府对医疗保险市场进行宏观干预,发挥医疗保险的正外部作用。

2. 保险公司的经营风险

保险风险是指尚未发生的、能使保险对象遭受损害的危险或事故，保险公司的经营风险主要包含承保风险、管理风险、投资风险、道德风险。
 
 保险公司的经营风险有以下风险：
 
 承保风险：由于保险公司的粗放性经营而带来的风险。如在产险承保上，只注重保费收入，而忽视承保质量，对标的物缺乏充分的分折、预测、评估、论证而导致风险；在寿险营销上，对被保险人缺乏必要的调查、了解，简化必要的手续，致使被保险人状况失真，一旦与保险人签订保险合同，就易形成风险。
 
 管理风险：由于保险公司管理不善，内控机制不严密，或缺乏必要的制约监督机制，而导致的风险。如在理赔过程中，没有严格执行理赔管理规定、履行有关手续，或由于审查把关不严，而盲目暗付、随意赔付，导致保险暗付率过大，造成保险公司资产流失，甚至入不敷出，加大了保险公司的经营成本和经营风险。
 
 投资风险：市场经济的发展和保险的金融属性决定了保险企业具有运用保险资金、开展投资、向资产业务转化的职能。保险资金运用也已成为保险企业转化经营机制的主要内容，如何安全、合理、充分、有效地运用保险资金是增强保险企业的后劲问题。
 
 道德风险：由于受利益的驱动，人们的主观心理行为、道德观念发生扭曲，而形成道德风险。投保后有意疏于防范酿成的各类事故等屡见不鲜；保险代理过程中的恶意代理、恶意串通；内部员工的违法违纪、内外勾结等等。这种由于人的因素引发的道德风险，往往给保险公司经营造成较大的损失。

3. 医疗风险的介绍

医疗风险对患者是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。

4. 医疗风险的其他介绍

日前，卫生部医政司与中国医师协会共同举办的2005国际医疗风险管理与病人安全研讨会及《我国医疗风险监测和预警机制课题》研究第一次工作会议在京召开，中外专家和与会者就医疗风险管理的必要性、相关程序、评估处理体系以及法律依据等内容展开了交流和讨论。专家指出，逐步建立医疗风险监测和预警机制将有利于消除可预防性错误，降低医疗事故隐患的发生率。医疗风险似乎早已引起业内重视。这方面最有影响力的研究论文是美国医学研究所（IOM）1999年公开发表的《犯错是人的本性：建立更为安全的医疗系统》报告。医疗系统并没有人们所期望的那么安全，该报告所披露的一组数据如今被广为引用：全美每年有44,000～98,000人死于医疗差错，超过车祸、乳腺癌和AIDS，每年的经济损失达170亿～290亿美元。国内资料显示，我国的临床误诊率在30%左右，疑难病例误诊率达40%以上。中华医院管理学会误诊误治研究会的调查报告显示，个别单病种的误诊率高达90%。研究表明，临床诊断与病理解剖诊断的符合率大约是70%～80%,而20%左右的患者在生前接受的临床治疗与所患的疾病几乎没有关系；在医学水平、诊断水平、医疗设备不断进步的过程中，临床误诊率不仅存在，而且必然保持着一定的百分比。医疗有风险已是不争的事实。目前，国内外对医疗风险的概念还没有明确、统一的界定。美国杜克大学的定义较为简单--遭受损害的可能性，而国内则多指医疗过程中的不良现象。近期国内有专家做过这样的陈述：医疗过程中的不确定性危害因素，直接或间接导致患者死亡或伤残的可能性即为医疗风险。而许多研究表明，医疗过程中的不确定因素并不都具有危害性，只是因为医务人员对其认识不够，或者无法把握其出现的时机。北京大学第一附属医院的法律顾问王北京教授的表述更具法学意味：医疗行为带来的，或造成的，或实施以后发生的不确定因素，导致对病人不利后果的可能性，即为医疗风险，这是一个或然的而非必然的结果。医患双方缺乏正确认识与其他行业相比，人们对医疗风险的重视程度远远不够，我国目前尚无全国性的医疗风险监管机制。民航系统的安全性一直为大家所关注，也不时成为社会关注的焦点。事实上，经过多年的建设和完善，我国的民航安全管理系统已趋于成熟，其航空安全自愿（保密）报告系统（SCASS）作为一个补充的信息系统，具有了独立性、自愿性、保密性、非处罚性、定期报告、数据库处理等一系列有利于信息收集、分析和反馈的特性。从一定意义上来讲，是否把飞机作为交通工具是可以选择的，而医疗却关乎健康，与基本生活息息相关，无法回避。许多医学院校的老师都曾以一只脚在医院，一只脚在法院的说法来警示未来从医者，但这种教育传承并没有赋予医务人员足够的风险意识。相比之下，实例发生所带来的震撼远比概念性教育更为深刻，风险发生后造成的损害和困扰往往无法逆转。2000年湖北省发生的一起龙凤胎脑瘫患儿诉医院护理不负责案件，医院被判赔付286万元，但医患双方所受到的伤害又岂是金钱所能衡量和弥补的。近年来，几乎每一起医疗纠纷案例都涉及医疗技术、人身伤害、经济赔偿甚至道德谴责等方面，医疗风险问题日益频繁地出现在社会焦点话题当中。《中国卫生法制》杂志主编王北京教授认为，医疗风险发生的主要因素在不断变化是导致医务工作者风险意识淡化的一个重要原因，医务工作者对医疗风险只有感性认识，缺乏理性认识，其风险和法律意识都有待加强。在日益增多的医疗纠纷中可以看到，患者及家属对医疗风险的认识更是相当有限。患方缺乏医疗专业知识、对医方的期望值过高、医患双方沟通不足等都是个中缘由，疾病给患者造成的不良情绪更使患者及家属无法客观看待医疗效果的不尽如人意、药品和器械可能带来的不良反应。华卫律师事务所律师邓利强认为，目前患者及家属对医学的诊断、治疗功效以及给患者带来的利益深信不疑，但对医疗过程中存在风险的事实认识不足甚至完全忽略。越来越多的患者错误地认为只要来到医院就等于把自己由于疾病产生的危险转嫁到医院或医生身上。系统性因素导致风险发生其实，有关专家在研究医疗风险的重要性和必要性得到更广泛认可的同时，也在探究其产生的原因。中国医师学会会长殷大奎认为，鼠疫、禽流感以及近期出现的SARS、猪链球菌感染都是生态环境发生变化所引起的疾病，人类在利用自然的同时，也在改变和破坏自然，生态失衡、大气污染、温室效应严重影响人类的生存环境，促发新病种的产生；科学技术的发展在提高医疗诊治水平的同时，也为医疗行为增加了风险；而医疗机构的社会责任压力、经营压力也是产生风险的重要原因。卫生部医政司李大川指出，目前业内普遍认为，医学科学的局限性、疾病自身特点等都是风险成因；医院管理因素、医生业务水平的问题不能回避；药品和医疗器械的因素需要引起重视。王北京则把医学科学的局限性、认识疾病但不一定能治疗的现状、疾病谱在不断改变、病人的个体差异等列入自然界因素，与之相对应的是人的行为缺陷，包括医疗机构的管理水平、医务人员的医疗行为不规范，以及患方的期望超过现有医疗水平、参与治疗的行为存在问题等。许多研究表明，系统性因素是医疗风险产生的主要原因。IOM的报告认为，一半以上的医疗不良事件由可预防的医疗错误所致；大多数医疗错误的发生不是因为医师个人的鲁莽，而是医疗系统出现了偏差（例如医师缺乏必要的培训、长时间工作、安瓿外形相似、管理督查不严等）。研究者认为，改进医疗系统可以预防不良事件的发生，保证病人的安全。据报道，在2002年前后，有4个早产儿因吸氧治疗后出现视网膜病变（ROP）状告天津市某妇产医院，而上海、江苏、浙江、黑龙江等地也有类似失明患儿状告医院案件出现。对多例早产儿吸氧治疗后出现ROP案例进行研究的北京律师协会医疗纠纷专业委员会的陈志华认为，虽然早产儿视网膜病变的发生原因是多方面的（包括早产、低体重以及氧疗不当等），但是我们不应忽视此类情况发生的系统性原因：医务人员缺乏相关的知识和培训，缺乏相关的氧疗规范；ROP的发生并不都是医师的错，尽管我们并不想完全否认医务人员的个人因素。2004年4月，卫生部出台了《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》，供医务人员在执业过程中遵照执行。政府扮演风险管理主角业内人士认为，管理系统的改进和完善对于消除可预防性错误、降低医疗风险发生率有事半功倍的作用，而行使管理职能的政府部门则正处于关键位置。当前，一些以官方或民间形式进行的经验交流都有意识地把眼光投向国外政府在医疗风险监管过程中的行为和经验，进而思考我国政府相应的角色和职能问题。据了解，卫生部《我国医疗风险监测和预警机制课题》研究已于今年4月启动，课题由卫生部医政司牵头，中国医师协会、卫生部循证医学中心、南京医科大学、北京大学第一医院、首都医科大学等单位共同参与该课题的组织、设计、调研和分析工作。此课题启动无疑会让散落在各学科、各领域的相关研究能更为系统和条理，也会引来更多的社会力量参与其中。据课题组成员、中国医师协会柳琪林博士介绍，研究建立符合我国国情的医疗风险监测预警机制将为国家卫生管理部门科学决策、依法行政提供科学依据，远期目标是在此研究的基础上建立全国性的医疗风险监控网络，降低医疗风险，提高医疗质量。王北京认为，政府行使管理职能，降低医疗风险应该从两方面入手，一是以立法的方式实施强制性规范；二是用部门规章的方式对具体的医疗行为（如诊断、护理工作）进行规范。据了解，今年7月1日起正式实施的《医师外出会诊管理暂行规定》即属于部门规章，《特殊医疗技术临床应用管理办法》也正在起草中，而对以前推行的《医疗机构管理条例实施细则》的修改工作也正在进行，更多的专项技术准入内容也将纳入医院的治疗科目来进行管理。在医疗体制改革的进程和方向问题再次成为社会热点的时候，降低医疗风险与保证病人安全更具可操作性：医疗存在风险已是业内共识；国外的经验和教训不乏借鉴价值；医疗机构多年来的自我审视以及行业协（学）会功能的发挥，使政府管理部门推行研讨工作有相对成熟的平台。更为重要的是，病人安全有更多保障、医疗纠纷数量减少或得到更为合理地解决，对于建立和谐的医患关系，促进医改进程会有所帮助。作者：阮丛;熊光明

5. 医疗风险的概述

医疗风险对患者是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。医院的各个工作部门、各个工作环节都存在潜在的医疗风险，如由于院方对自身利益的切身保护，有意或无意回避患者的正当要求而引发的风险；患者及其家属对院方期望过高，当主观愿望与现实产生差距时，采取过激行为引发的风险；部分患者及家属缺少道德与诚信，进行无理取闹造成的风险；药品出现不良反应而引发的风险等。对医疗风险，患者担心、医生担心、医院担心、药品和医疗器械生产厂家也担心。在医疗实践中正确认知和管理医疗风险，提高医疗护理质量，解除医院和医务工作人员的后顾之忧，已经成为亟待解决的问题。本报在此刊登部分有关探讨医疗风险发生与防范的文章，以期在患者、医生、医院、药品和医疗器械生产厂家之间搭建一座沟通的桥梁。

6. 医疗风险主要包括什么

1、责任风险。如医护人员责任心不强，患者左腿骨折，在右腿上行固定术;应当1小时实施的医疗行为，提前或延迟实施;应当做的必备检查疏于检查等等，这种风险的直接后果可能是漏诊、误诊或直接导致死亡，医疗差错或医疗事故即属此类。2、技术风险。由于技术掌握不够或不全面，出现诊疗损害，这种风险难于防范。由于各级医疗机构人员配备，医疗器材配置的差异，对疾病的诊疗常由于技术方面的原因而出现差错，难以避免地产生医疗风险。3、设施风险。由于医疗设施不到位，导致医疗损害，如地面防滑措施不力，致病员摔伤;电器设备存在质量瑕疵损害病员或其他人员的身体、供电设施出差错导致手术耽搁等等。4、医疗意外。非医患双方的原因而产生的不可防范的意外事件，包括疾病的并发症。医疗风险发生后，患方付出是健康甚至生命的代价，而医方一方面在名誉上受到损失，另一方面的财力上受到损失，同时还要接受卫生行政部门的处罚，甚至患方不理智的伤害。产生医疗风险的原因1、患者期待值高，医疗常识少。随着我国法律、法规的不断健全，患者对医疗服务的要求日益提高，自我保护意识逐步增强，对医方的医疗行为期望值过高。医疗纠纷的增多给医院正常的工作秩序、社会声誉、经济效益等方面造成重大影响。2、医生专业知识高、法律常识少。医学工作者专攻于医学，不懂法学问题现象十分普遍。过去医疗事故的处理更多的是依赖于行政干预，虽然这方法现在仍然具有一定的生命力，但是，当我们进入一个现代法治社会之后，这是远远不够的。保护群众的生命与健康，与医院的救死扶伤宗旨在本质上是一致的，但是在一个个具体的个案中，如何更大限度地保护患者的利益和更大限度地维护医学研究之间常出现矛盾，要解决这个矛盾，需要我们认真细致的研究医疗法律。3、执业医生趋利心强，责任心弱。现有的医疗体制，使得绝大多数执业医生不得不考虑自己的收入，在执业活动中，为一已之利，过度检查，不当用药，让患者遭受经营损失;还有的执业医生私自执业，如下班后到院外从医，因医疗行为造成患者人身损害。有的在工作中心不在焉，将医疗器械留置于患者体内或错误用药等等，让患者对医疗行为产生不信任感，从而质疑整个医疗活动。法律依据《医疗事故处理条例》第三十七条：发生医疗事故争议，当事人申请卫生行政部门处理的，应当提出书面申请。申请书应当载明申请人的基本情况、有关事实、具体请求及理由等。 当事人自知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起1年内，可以向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请。

7. 医疗风险包括哪些

法律分析：有五类：（一）病人体质因素、心理因素所致的风险。（二）急诊病人特殊性所致的风险。（三）医疗行为所致的风险。（四）工作条件和制度欠缺所致的风险。（五）社会因素所致的风险。
法律依据：《医疗事故处理条例》 第三十七条 发生医疗事故争议，当事人申请卫生行政部门处理的，应当提出书面申请。申请书应当载明申请人的基本情况、有关事实、具体请求及理由等。 
当事人自知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起1年内，可以向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请。

8. 医疗风险包括哪些？

法律分析：
有五类：（一）病人体质因素、心理因素所致的风险。（二）急诊病人特殊性所致的风险。（三）医疗行为所致的风险。（四）工作条件和制度欠缺所致的风险。（五）社会因素所致的风险。

法律依据：
《医疗事故处理条例》 第三十七条 发生医疗事故争议，当事人申请卫生行政部门处理的，应当提出书面申请。申请书应当载明申请人的基本情况、有关事实、具体请求及理由等。 
当事人自知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起1年内，可以向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请。